睡眠窒息症
物理治療都關睡眠窒息事!?
😴相信大家都試過或者俾睡眠窒息影響到無覺好瞓，影響你嘅可能係你自己或者係你隔離嗰個。香港有超過十萬人有睡眠窒息症。可能你會試過坊間嘅鼻鼾貼，又或者打側瞓、long高枕頭等等，甚至做廳長都無乜作用。當你諗緊係咪真係要買部呼吸機之前，其實可以試下物理治療，了解自己鼻鼾嘅原因，試吓做d簡單運動睇下有無成效!
咩係阻塞性睡眠窒息症 (Obstructive Sleep Apnoea)?
🧑🏻💻最常見的睡眠窒息係阻塞性睡眠窒息症(Obstructive Sleep Apnoea)，係當訓覺時，喉嚨附近的口腔結構例如軟顎(Soft Palate)鬆弛或舌頭肥大令上呼吸道收窄而阻礙呼吸，導致窒息。而少見啲嘅係中樞性睡眠窒息症(Central Sleep Apnoea)，係因為中風或創傷令腦部嘅「呼吸中心」受損而唔能夠進行正常的呼吸律動。而物理治療只能夠可以幫助到普遍嘅阻塞性睡眠窒息症。
睡眠窒息症常見成因
👴🏼肥胖或老化問題。肥胖會令頸圍比一般人大，容易形成頸部不良姿勢，亦令本身嘅枕頭唔再適合自己，訓覺時唔係喺一個正確嘅頸部姿勢呼吸。肥胖亦會增加咽喉附近位置所積聚嘅脂肪，繼而收窄呼吸道。另外，年紀老化會令口腔結構組織鬆弛及肌肉退化而未能支撐呼吸道。
😥頸部不良姿勢，都市人過度伸展嘅頸部姿勢(Hyperextension)，亦會令呼吸道收窄。(詳情可參考翻牙鉸痛個post)
👄口腔及上呼吸道結構例如下顎細或短小，舌頭肥大，扁桃線肥大，吊鐘過長等都會令口腔空間減少，呼吸道收窄，繼而導致睡眠窒息。
💤正常睡眠週期(Sleep Profile/Cycle)
一般人訓教係會經歷4-6個睡眠週期，每個週期大概為時90分鐘左右並包括5個階段，分別係Wake -> Rapid Eye Movement (REM) 同3個Non-Rapid Eye Movement (NREM), N1,N2,N3。
🛏️REM又叫paradoxical sleep，為時大概15-20分鐘，係一般指發夢嘅時間。腦幹(brainstem)會不斷發出快速，不規律嘅low-voltage腦電波。而喺REM期間，呼吸，血液循環，體温亦會因應夢境而出現波動(視乎夢境嘅刺激度😈)。而肌肉會變得鬆弛(atonic)，並唔會跟著夢境中情節而活動。
🛌NREM主要分成三個階段。
N1係指淺層睡眠，通常為時1-7分鐘，而腦部活動開始慢慢放緩。
N2係指介乎淺層同深層睡眠之間，而正常人大約一半睡眠時間都係N2，第一個循環會為時大概10-25分鐘，之後會越嚟越長。喺呢個階段，身體開始進入放鬆嘅狀態，腦部活動開始減慢，肌肉放鬆，呼吸、心跳減慢，體温下降。
N3係指深層睡眠，喺第一循環為時大概20-40分鐘，之後會越嚟越短。喺呢個階段，身體不同機能，肌肉、呼吸、心跳、體温會進入更放鬆嘅狀態。而腦部活動再進一步放緩，釋放出delta wave。呢個階段亦係最重要，令身體放鬆同修復嘅時間。有助提升免疫系統，記憶力，創意，思考能力。
🤐睡眠呼吸被阻礙會減少血液中含氧量(SpO2)，身體會嘗試加快呼吸及心跳以吸取更多氧氣到血液但係呢個機制會刺激腦部喚醒身體去回復正常呼吸(Survival Reflex)。而從上圖可以見到一個睡眠窒息症患者嘅睡眠循環中，係較少時間處於深層睡眠(N3)階段，而較多時間係處於夢境(REM)或淺層睡眠(N1/2)。所以腦部會缺乏時間休息同修復，導致到日間時間成日好攰，集中力及記憶力都變差。同一時間，睡眠期間嘅維生指數會較多波動(呼吸，心跳，血含氧量)，增加患上高血壓同心律不正嘅風險。
🧐點先知道自己有無睡眠窒息？
其實唔一定入院做睡眠測試(Sleep Test)嘅，宜家有好多智能手錶都有監測功能。智能手錶同睡眠測試一樣，會幫手監測睡眠期間嘅心跳(Heart Rate)、呼吸(Respiratory Rate)，甚至血含氧量(SpO2)。但係唔同嘅係睡眠測試當然更準確，而且會量度到腦部釋放嘅腦電波，更準確分清睡眠去到咩階段。但係其實睡眠測試比較昂貴，而且痴哂d儀器上身都比較難好似平時咁訓著。所以點先可以自己檢查下自己有無睡眠窒息？其中一個簡單方法係可以先用智能手錶監測一晚自己嘅睡眠。再用 Apnea-Hypopnea Index (AHI) ，可以參考上圖去睇下自己屬唔屬於有睡眠窒息。另一個方法可以係用 Epworth Sleepiness Scale 睇下平日不同情境中嘅眼訓程度，去推算出睡眠質素，詳情可以參考上圖嘅計分表。
🔎物理治療師會做d咩檢查?
👅首先，舌頭嘅活動幅度並唔係幾多度或者幾多cm，係要量度 Tongue Range of Motion Ratio (TRMR)。可以用 Quick Tongue Tie Assessment Tool (QTT)先量度舌頂上顎開口距離 Mouth Opening With Tongue Tip to Incisive Papilla (MOTTIP)，然後再量度最大開口距離 Maximal Interincisal Mouth Opening (MIO)。之後將 MOTTIP 除以 MIO 就可以得出 TRMR，而何謂正唔正常可以參考下以上圖表。
🥵另外，量度舌頭嘅力量 (Strength) 同耐力 (Endurance) 並唔係傳統嘅 MMT (Manual Muscle Testing)😂。係用部儀器 Iowa Oral Performance Instrument (IOPI)將個藍色小氣球放入口，舌頭將氣球頂上上顎的最大壓力(kPa)就係舌頭力量，而舌頭能維持以50%力量頂住上顎的最長時間(sec)就係舌頭耐力。而數值可以參考一下以上圖表。
💆♂️物理治療師會做d咩治療?
🫁正確呼吸方法: 應該用鼻配合橫隔膜呼吸，而唔係用口，長期用口呼吸會令嘴唇附近肌肉鬆弛。
正確舌頭擺位: 平日舌頭應該放於上顎及上排牙齒後方並用輕力頂住，並非下顎或牙齒後方。
🫦Lip Trace: 合上口，用舌頭圍繞牙齒外逆時針及順時針打圈。建議每小時做2組，每組10次，做完2個方向為1次。
👅 Tongue Caves: 舌頭頂住上顎，然後打開口，動作同量度MOTTIP相近。建議每小時做10次，每次定10秒。
👄Cheek Puffs: 合上口，谷起上下左右口腔外壁。建議每小時每方向做2次，每次定10秒。
如果保守治療未能改善睡眠質素咁點算?
🧑🏻💻儀器協助:
輕微睡眠窒息症患者可以試用坊間嘅鼻鼾貼，而物理治療師亦可以教授將Kinesio Tape痴上嘴嘅方法(用特定嘅Tension)，去引導患者睡眠時用鼻呼吸。
輕微至中等程度睡眠窒息症患者可以去揾耳鼻喉專科醫生先做睡眠測試，之後可能配戴特製牙套或呼吸機去改善睡眠時的呼吸。
🧑🏻⚕️手術處理:
先天性原因或嚴重睡眠窒息症患者可能就需要做手術去處理。醫生會判斷咩結構最阻礙呼吸及其嚴重程度去決定做邊款手術。以下會簡單介紹幾款香港最常見去處理睡眠窒息嘅手術，而手術後其實都建議接受物理治療去學習術後處理及復康運動
👨🏾⚕️鼻腔手術:
內視鏡檢查(Sleep Endoscopy): 又稱藥物誘導睡眠上呼吸道內視鏡檢查(Drug Induced Sleep Endoscopy)。利用藥物令患者進入昏睡狀態，模擬平時睡眠的情況，再放入內視鏡檢查動態氣道，揾出阻塞的位置同原因。
下鼻甲減容(Turbinate Reduction): 以手術儀器經鼻孔切除鼻腔內肥大的下鼻甲。
鼻中隔整形術(Septoplasty): 透過鼻內切口，以撼動、重新定位及切除等方式糾正彎曲的鼻中隔。
👩⚕️口腔手術:
懸雍垂顎咽成型術(Uvulo-Palato-Pharyngo-Plasty): 經口腔切除部份或整個懸壅垂及軟腭組織，有需要亦會一同切除扁桃體。
射頻燒灼術 (Radiofrequency Ablation): 利用低溫射頻，把阻塞上呼吸道的軟組織加熱並收縮，主要用於舌頭或軟顎。
舌頭縮減手術(Tongue Reduction): 切除部分中央多餘舌體，然後縫合肌層，減少舌頭大小。
💤其實睡眠窒息非常普遍，但唔係個個都嚴重到要戴呼吸機甚至做手術!大家可以參考下以上基本運動，但係如果都無乜改善或本身已經好嚴重嘅睡眠窒息就要揾醫生啦!想知更多進階運動同物理治療處理睡眠窒息嘅方法歡迎隨時PM我地。希望呢個Post可以幫到大家真。夜繽紛!🔥
References:
American Academy of Sleep Medicine. (2008). Obstructive sleep apnea. Illinois: American Academy of Sleep Medicine.
Camacho, M., Certal, V., Abdullatif, J., Zaghi, S., Ruoff, C. M., Capasso, R., & Kushida, C. A. (2015). Myofunctional therapy to treat obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep, 38(5), 669-675.
Carvalho, B., Hsia, J., & Capasso, R. (2012). Surgical therapy of obstructive sleep apnea: a review. Neurotherapeutics, 9, 710-716.
Doneh, B. (2015). Epworth sleepiness scale. Occupational medicine, 65(6), 508-508.
Jeong, D. M., Shin, Y. J., Lee, N. R., Lim, H. K., Choung, H. W., Pang, K. M., … & Lee, J. H. (2017). Maximal strength and endurance scores of the tongue, lip, and cheek in healthy, normal Koreans. Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 43(4), 221.
Jordan, A. S., McSharry, D. G., & Malhotra, A. (2014). Adult obstructive sleep apnoea. The Lancet, 383(9918), 736-747.
Patel, A. K., Reddy, V., Shumway, K. R., & Araujo, J. F. (2022). Physiology, sleep stages. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.
Zaghi, S., Shamtoob, S., Peterson, C., Christianson, L., Valcu‐Pinkerton, S., Peeran, Z., … & Yoon, A. (2021). Assessment of posterior tongue mobility using lingual‐palatal suction: Progress towards a functional definition of ankyloglossia. Journal of oral rehabilitation, 48(6), 692-700.