前十字韌帶撕裂 (ACL)
🏃🏼♂️ 做開或睇開運動的你一定聽過十字韌帶撕裂，亦好驚發生喺自己身上，再做唔翻運動。今次呢個Post會同大家講解下前十字韌帶撕裂的成因同快速檢查的方法，同埋術後物理治療嘅方向！🤔 就緊More Than Physio嘅治療師為你解答！
前十字韌帶結構及受傷特徵
咩係十字韌帶？
🪢 十字韌帶由纖維組成，位於膝關節內連接股骨(Femur)和脛骨(Tibia)，分為前十字韌帶(Anterior Cruciate Ligament ACL)和後十字韌帶(Posterior Cruciate Ligament)🦴
🦵 前十字韌帶(ACL)位於膝前方，負責支持膝關節穩定性，限制脛骨在股骨過份向前滑動或向內旋轉，於跳躍著地、急停等運動中尤其重要！🤾♀️ACL由兩束纖維所組成，前內側(簡稱“AM”)控制前後動作，後外側(簡稱“PL”)則控制扭轉動作。
🩼 ACL斷裂原理
🤸 ACL最常撕裂係當下肢處於“Position of No Return”的位置，呢個位置會對ACL施以拉扯壓力，繼而令ACL撕裂。受傷機理大致分為兩類：
1️⃣ 直接接觸性：佔三成，有外力對膝頭直接施加壓力，例如踢波時膝頭被對手飛剷碰撞⚽️
2️⃣ 間接接觸性：受到對手碰撞/干擾而突然急剎、轉向、盤扭或跳躍著地時扭傷🤼♂️
3️⃣ 非接觸性：佔七成，可以發生於運動/日常生活中，並沒有與其他人接觸，例如行路轉向、切割或跳躍著地時扭傷
🚨 ACL撕裂徵狀
1️⃣ 受傷時聽到「啪」一聲💥
2️⃣ 膝關節疼痛導致活動幅度減少🦿
3️⃣ 由於十字韌帶係Intra-articular Structure及多血液供應，所以第二日膝頭會好腫脹
4️⃣ 行平路/樓梯時膝蓋有甩甩下(不穩)感覺🚷
檢查及診斷
☢️ 磁力共振(MRI)診斷
MRI可以提供最準確影像，最清晰角度為Oblique Sagittal View
✅ 正常ACL於T1W及T2W都呈現黑色(Hypointense)，一條連貫直線
‼️ 如果ACL斷裂，MRI會見到ACL唔連貫、分開、腫脹，T2W影像會見到ACL發炎水腫而呈現白色(Hyperintense)
MRI亦有機會見到其他徵狀，例如…
1️⃣ 脛骨前移超過5mm
2️⃣ 外側骨瘀/水腫
3️⃣ 希根骨折 (Segond Fracture)
4️⃣ PCL突起(Hyperbuckling)
5️⃣ 股骨外緣凹陷(Lateral Notch Sign)
🕵🏼♀️ ACL撕裂快速檢查
🧑🏼⚕️Lachman Test：(Sensitivity 78-85%；Specificity 95%)
患者仰卧及膝關節屈曲20-30°，檢查者一隻手保持患者大腿骨穩定，另一隻手拉患者小腿脛骨向前
‼️ 拉時感覺鬆軟/小腿前移超過10mm
🧑🏼⚕️Anterior Drawer Test：(Sensitivity 18-92%；Specificity 78-98%)
患者仰卧及髖關節屈曲45°及膝關節屈曲90°，腳板平放床上，檢查者坐在患者腳上保持腳板穩定，用雙手拉患者小腿脛骨向前
‼️ 拉時感覺鬆軟/小腿前移超過6mm
🧑🏼⚕️Pivot Shift Test：(Sensitivity 32%；Specificity 98%)
患者仰卧，檢查者將患者小腿內旋及內夾(Valgus)，將其膝頭屈曲
‼️ 內旋時感覺脛骨半脫位(Subluxation)，及膝關節屈曲30-40°時感到脛骨復位(Reduction)/感到”click”一下
ACL重建手術簡要
🏋️♂️ 考慮做唔做手術因素
✅ 做手術：年輕、生活活躍(Active lifestyle)、接觸性運動、ACL斷裂嚴重(例如完全斷裂、甚至半月板撕裂、持續膝頭不穩而影響生活質素)
❌ 唔做手術：老年人、受傷前本身活動能力差(Poor Premorbid Status)、缺乏運動習慣
👨⚕️ ACL重建手術
通常採用關節鏡手術，手術會在全身/脊髓麻醉下進行
1️⃣ 醫生會放入內規鏡監察膝內受損組織及移除舊韌帶
2️⃣ 從髕骨韌帶(Bone-Patella-Tendon-Bone)/膕繩肌腱(Hamstring Tendon)/股四頭肌腱(Quadriceps Tendon)提取「新韌帶」
3️⃣ 於股骨和脛骨上分別鑽一個洞形成骨隧道
4️⃣ 將「新韌帶」經骨隧道放在原本韌帶位置
5️⃣ 最後以螺絲將「新韌帶」 固定於股骨和脛骨上
手術後物理治療方向
🗓️ 好多ACL重建手術Protocol係根據手術後過左幾耐(Time-based)，例如去到第幾個星期先可以做咩運動。⏰ 但有文獻指手術後復康可以大致分為三個階段，然後根據各階段的康復指標及進度去俾物理治療師判斷幾時可以進行下個階段及訓練：
手術後物理治療方向（第一階段）
1️⃣ 第一階段：針對限制訓練 (Impairment-based Training)：
🔴 主要根據手術後急性期(Acute Stage)所發現的限制而做各樣治療，限制係指發炎而引致的「紅腫熱痛」、膝關節活動幅度減少、肌肉控制或力量變弱等等🩼
✅ 治療目標：消除腫痛、完全伸直膝關節(0°)、股四頭肌控制、正常行路動態
🧊 紅腫熱痛：可使用冰敷及壓力治療
📏 膝關節活動幅度減少：被動/主動膝關節屈伸/拉筋運動(2-3星期目標: 0°伸直；4-6星期目標: 120-130°屈曲)、被動髕骨活動
📉 肌肉控制/力量減少：可使用電療(NMES)輔助，强化四頭肌、臀肌、膕繩肌、小腿肌肉⚡️
🚷 活動能力下降：全力步行(Full-Weight Bearing)訓練、單車、平衡訓練(本體神經，暫只允許前後方向)🚶🏻♂️
手術後物理治療方向 (第二階段）
📋 可進展至第二階段的康復指標：
1️⃣ 第一階段運動時沒有疼痛及動作正確
2️⃣ 傷口癒合，膝關節沒有/只有輕微腫脹
3️⃣ 髕股關節(PFJ)活動幅度正常 (左右對稱)
4️⃣ 膝關節(TFJ)活動幅度達0°-120°
5️⃣ 股四頭肌自主收縮控制良好
6️⃣ 無需拐杖行路動態正常 (Normal Gait Pattern)
2️⃣ 第二階段：針對運動類型訓練 (Sport-Specific Training)：
🟠 主要根據個別患者本身做開的運動或日常活動所需而制定訓練，如彈跳力/敏捷度、爆發力/肌耐力、膝關節穩定性去預防再度受傷🏋️♂️
✅ 治療目標：針對運動類型/日常生活做訓練，預防再度受傷
🏋️♂️ 增强强化運動：增加下數及重量，可進展至單腳運動(Eg. Lunges, Single Leg Squat, Single Leg Calf Raise)，肌肉/膝關節完整幅度(Full Range)
🚲 提升活動能力：訓練體能而適應重返運動後訓練強度，可選擇室外單車/Rowing/Cross-trainer，可開始緩步跑 (~10-12星期後)🔋
🧠 神經肌肉訓練：加入平衡訓練，例如增加動態(Dynamic)、伴隨全部不同速度/方向/幅度干擾(Perturbation)⚖️
🏃🏼♂️ 針對運動類型訓練：可以開始簡單雙腳跳(Plyometric)/敏捷度訓練(Agility)，特別要注意動作正確與否！
手術後物理治療方向 (第三階段）
📋 可進展至第三階段的康復指標：
1️⃣ 第二階段運動時動作正確
2️⃣ 股四頭肌/膕繩肌左右力量對稱:>80% LSI (Limb Symmetry Index)
3️⃣ 跳躍測試左右力量對稱:>80% LSI (Hop Tests of Gustavsson)
4️⃣ 完成主觀膝關節評估表 (IKDC/KOOS)
5️⃣ 完成心理問卷 (TSK-11/ACL-RSI/K-SES)
3️⃣ 第三階段：重返運動/比賽(Return-to-Sport/Play)：
🟢 繼續增強第二階段訓練强度，而訓練亦會更接近比賽強度去準備重返比賽🤼
✅ 治療目標：安全及漸進負荷式重返比賽，以預防再度受傷，維持訓練習慣。
📈 增强訓練強度：可漸進式增強力量/體能/彈跳/敏捷度訓練至比賽強度🔥
🏃🏼♂️ 針對運動類型訓練：可回到球場單獨進行與比賽相關訓練🏟️
🦵 膝關節穩定性訓練：增加難度至單腳跳/強度/伴隨干擾，同時分析同改善落地/轉向時膝關節動作/位置/角度，預防再度受傷🤕
手術後物理治療方向 (重返比賽）
📋 可重返比賽的康復指標：
1️⃣ 重返運動時膝蓋沒有疼痛/感到不穩
2️⃣ 行路動態/慢跑姿勢對稱及動作正確
3️⃣ 股四頭肌/膕繩肌左右力量對稱:>90% LSI
4️⃣ 跳躍測試左右力量對稱:>90% LSI
5️⃣ 觀察/影片分析落地測試時(Drop Jump Test)的軀幹側彎動態(Lateral Flexion)，以及膝關節外翻(Valgus)和屈曲角度(Flexion)角度正確
👨🏻💻 以上治療只係部分ACL復康例子，想知詳情請諮詢物理治療師或歡迎PM查詢！😊
📚References:
Thomeé, R., Kaplan, Y., Kvist, J., Myklebust, G., Risberg, M. A., Theisen, D., … & Witvrouw, E. (2011). Muscle strength and hop performance criteria prior to return to sports after ACL reconstruction. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 19, 1798-1805.
Van Melick, N., Van Cingel, R. E., Brooijmans, F., Neeter, C., van Tienen, T., Hullegie, W., & Nijhuis-van der Sanden, M. W. (2016). Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. British journal of sports medicine, 50(24), 1506-1515.