周邊性暈眩/前庭功能障礙
周邊性暈眩/前庭功能障礙
😵暈眩症 (Vertigo) 係頭暈 (Dizziness) 嘅其中一種，咁究竟暈眩同一般頭暈有咩分別？而暈眩可能同前庭功能障礙有關。
🤷🏿♂️咩係前庭系統 (Vestibular System)？
前庭系統由半規管 (Semicircular canal) 同耳石 (Otolith organs) 所構成，位於內耳嘅位置，同耳蝸 (Cochlea) 相連。半規管負責感知頭部嘅旋轉活動，例如擰個頭去右邊、點頭嘅郁動；而耳石就負責感知頭部嘅直線加速活動，例如跑步向前加速、搭𨋢向上加速嘅活動。當佢哋感知到頭部嘅活動，佢哋再經由前庭耳蝸神經 (Vestibulocochlear nerve, CN VIII) 將呢啲信息傳送到中樞神經包括腦幹 (Brain stem) 同小腦 (Cerebellum)，然後再進行分析。
前庭系統有咩用？
💪分析嘅信息主要有三個用途……
1️⃣令我哋感知旋轉或直線加速嘅活動。
2️⃣負責前庭動眼反射 (Vestibulo-ocular reflex VOR)，例如當我哋望實一樣事物，即使我哋郁個頭，我哋對眼依然可以維持望實嗰樣事物。
3️⃣負責前庭脊髓反射 (Vestibulo-spinal reflex VSR)，維持伸肌嘅肌肉張力 (Extensor tone)，例如當我哋企喺巴士度，架巴士突然開車，我哋依然可以企直個人、保持平衡。
前庭功能障礙的症狀和病因
前庭功能障礙主要有以下症狀⋯⋯
😵暈眩 (Vertigo)：同一般頭暈唔同，即使個人靜止唔郁，會覺得自己或周圍嘅環境好似轉緊咁，就好似天旋地轉嘅感覺。如果患者有耳石症，當個頭郁到某個位置會覺得暈眩，而暈眩大概會在1分鐘內自行減退。
👀眼球震顫 (nystagmus)：眼球不由自主地震動。
👀振動幻覺 (oscillopsia)：睇嘢好難聚焦，視覺模糊。
🚶♂️易失平衡、步態不穩 (gait ataxia)。
🤢噁心和嘔吐。
其他問題如聽覺受損、耳鳴、體能下降等……
前庭功能障礙的病因
前庭功能障礙即係以上提及嘅前庭系統受到影響而無法正常運作，大致分為中樞性 (Central) 和周邊性 (Peripheral) 暈眩。
🧠中樞性暈眩主要係中樞神經受影響，如腦幹、小腦、VOR/VSR 路徑，可以係因為中風、椎基底動脈循環不全 (vertebrobasilar insufficiency VBI)、腫瘤等原因導致。
👂周邊性暈眩主要係半規管、耳石、前庭耳蝸神經受影響，可以係因為耳石症 (良性陣發性姿勢性眩暈，Benign paroxysmal positional vertigo BPPV)、前庭神經炎 (Vestibular neuritis)、耳水不平衡 (美尼爾氏症 Ménière’s disease) 等問題導致。
檢查及診斷
如果想知道暈眩係咪因為中樞神經問題導致，可以參考之前關於“HINTS Exam”嘅post，為自己進行簡單嘅檢查，當然如果發現剛才提及嘅症狀，最好就梗係搵醫生做詳細嘅檢查。
👨🏽💻物理治療師會檢查中樞性前庭功能
1️⃣首先透過測試眼球嘅活動、追視 (Smooth pursuit)、跳視 (Saccade)，亦可以使用視訊眼震造影 (Videonystagmography) 以觀察眼球有冇出現震顫嘅情況。而頭部推力試驗 (Head-impulse test)、動體視力 (Dynamic visual acuity) 能檢查患者嘅 VOR 功能。
2️⃣針對耳石症BPPV，治療師會做 Dix-Hallpike Test (前/後半規管) 同 Supine Roll Test (側半規管) 以檢查耳石有冇移位。
👩🏻💻治療師亦會檢查患者嘅平衡和步態，而透過動作敏感係數測試 (Motion Sensitivity Quotient) 能夠了解患者喺日常生活中做唔同動作有冇暈眩同眼球震顫嘅情況。而暈眩障礙量表 (Dizziness Handicap Inventory) 能從位置 (position)、心理 (emotion)、功能 (function) 三方面為患者評估暈眩對佢哋日常生活嘅影響。
非阿茲海默症例子
1️⃣路易體失智症：由異常蛋白 Lewy Body 導致，除咗認知能力下降，患者亦可能出現視覺幻覺、活動功能障礙 (與柏金遜症徵狀相似)、睡眠障礙 (快速眼動睡眠行為障礙)、自主神經障礙 (心跳、血壓、消化系統)。
2️⃣額顳葉失智症：由額葉腦和顳葉腦退化導致，除咗認知能力下降、患者亦可能有行為變化 (不善社交、同情心減低、做重複行為) 及語言障礙。
3️⃣進行性上眼神經核麻痺症：可能因為 Tau 蛋白積聚於基底核導致，除咗認知行為上的變化，亦可能影響活動功能 (與柏金遜症徵狀相似)、眼球上下活動、言語或吞嚥困難。
4️⃣皮質基底核退化症：大腦皮質及基底核出現退化，除咗認知及活動能力下降，亦可能出現失用症 (apraxia 計劃活動困難) 及肌陣攣，通常影響單側身體，嚴重可能影響兩側。
咁究竟物理治療可以點幫到暈眩呢？
👨🏽💻物理治療師會跟據診斷及檢查到嘅問題，為每個病人制定獨特嘅治療方案，而物理治療治理暈眩主要有三大作用：
1️⃣ 減輕前庭功能不足嘅症狀，如暈眩、眼球震顫、幻覺。
2️⃣ 訓練前庭功能。
3️⃣ 訓練平衡力、步態嘅穩定性。
🙉 前庭功能不足
1️⃣ 適應性運動 (Adaptation exercise)：凝視穩定運動 (Gaze stabilization exercise)
透過訓練追視 (Smooth Pursuit) 或跳視 (Saccade)，刺激前庭系統，激活前庭動眼反射 (VOR)。
👀例子：患者雙眼望實一個目標 (可以係中文字/英文字/數字)，然後慢慢擰頭去左邊再去右邊 (或上下點頭)，但全程雙眼要保持望實嗰個目標。動作可重複6-8次，一個星期做最少3日。
👀例子：患者雙手各拎住一支筆，頭定住唔郁，然後雙眼望去一支筆度，再好快咁望去另一支筆度。動作可重複6-8次，一個星期做最少3日。
‼️ 注意：一、確保環境安全及光線充足；二、目標要清晰 (例如清楚睇到文字)；三、目標距離雙眼約一隻手的距離；四、如果患者出現頭暈，可以抖一抖等頭暈消散咗再繼續做。
2️⃣重複性運動 (Habituation exercise)
😵 如果患者做某個動作會出現症狀，透過重複嗰個動作，令患者慢慢適應症狀。
🔁例如病人由坐床邊到瞓落床出現症狀，可以將「坐到瞓」呢個動作分成不同步驟，於每步驟停一停適應暈眩。每組重複6-8次，每日做最少3組，做6-8個星期能幫助適應或減輕症狀。治療師會使用動作敏感係數測試 (Motion Sensitivity Quotient) 監察症狀嘅輕重，以評估患者適應症狀嘅程度。
平衡和步行訓練
1️⃣ 代償性運動 (Substitution exercise)
⚖️透過訓練視覺或本體感覺 (即肌肉、關節感覺)，取代弱化咗嘅前庭系統以保持身體平衡。例如叫患者喺軟墊上行路，或者叫佢哋合埋雙眼企穩保持平衡。
2️⃣ 平衡和步行訓練
🚶♂️唔同代償性運動，運動主要訓練患者使用前庭系統保持平衡，即係迫患者盡量使用前庭系統，激活前庭脊髓反射 (VSR)，例如叫患者喺閉眼嘅情況下喺軟墊上企穩或行路。甚至可以增加難度，例如腳尖對腳踭行走 (Tandem walking) 或一路行一路擰頭去左邊或右邊等。
減輕症狀: 耳石症BPPV
🗿主要因為耳石移位進入半規管導致症狀，而物理治療師能利用手法盡可能幫耳石去返正常嘅位置。
⭐️ 例如 Epley Maneuver 主要針對前/後半規管，研究顯示每做3次就有1次可以成功減低病人嘅症狀 (Number Needed to Treat NNT=3)；而 Lempert Maneuver 主要針對側半規管。
😯謹記以上嘅治療都只係個別例子，如果想知咩治療先啱自己，建議最好諮詢返負責你嘅物理治療師。想知更多同咩治療先啱你，歡迎 PM 查詢！
References:
Akin, F. W., & Davenport, M. J. (2003). Validity and reliability of the Motion Sensitivity Test. Journal of rehabilitation research and development, 40(5), 415-422.
Brandt, T., & Strupp, M. (2005). General vestibular testing. Clinical Neurophysiology, 116(2), 406-426.
Braschi, E., Ross, D., & Korownyk, C. (2015). Evaluating the Epley maneuver. Canadian Family Physician, 61(10), 878-878.
Hillier, S. L., & McDonnell, M. (2007). Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane database of systematic reviews, (4).
Pastor, C. A. C., Kwon, C., Joo, J. S., Kim, H. C., Shim, D. B., Ku, Y., & Suh, M. W. (2023). Feasibility of an inertial measurement unit sensor-based guiding system for benign paroxysmal positional vertigo treatment: A pilot study. Scientific Reports, 13(1), 3169.
Poon, D. M. Y., Chow, L. C. K., Hui, Y., Au, D. K. K., & Leung, M. C. P. (2004). Translation of the dizziness handicap inventory into Chinese, validation of it, and evaluation of the quality of life of patients with chronic dizziness. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 113(12), 1006-1011.